NR DO ANKIETY

…………………../2006

NR POROZUMIENIE

…………………../2006
FORMULARZ UZUPEŁNIAJĄCY

DO OFERTY PRACY INDYWIDUALNEJ

*MATERIAŁ SIECI CENTRÓW WOLONTARIATU W POLSCE

CENTRUM WOLONTARIATU przy Stowarzyszeniu POLITES

ul. Malczewskiego 10/12 71-616 Szczecin tel./fax (091) 424 00 01 wew.519

e-mail: polites@op.pl http//: www.polites.prv.pl

I. OSOBA POTRZEBUJĄCA POMOCY

IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA: dzień ( (, miesiąc ( (, rok ( ( ( (

ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
dzielnica
telefon

kontaktowy
kod

pocztowy
miasto
telefon

domowy
E-MAIL

AKTYWNOŚĆ (ZAWODOWA) OSOBY POTRZEBUJĄCEJ POMOCY:

(przedszkolak, (uczeń, (student, (aktywny zawodowo, (rencista, (emeryt, (bezrobotny/poszukujący pracy, (inne:

II. OPIS PROBLEMU

1. PROSZĘ PODAĆ, CZEGO DOTYCZY TRUDNA SYTUACJA?

(niepełnosprawność: + (fizyczna; (psychiczna; (umysłowa;

(zaburzenie wzroku; (zaburzenie słuchu; (zaburzenia zachowania

(opieka paliatywna; (starość; (samotność; (bezradność; (ubóstwo, (sieroctwo, (bezdomność, (macierzyństwo, (bezrobocie; (problemy szkolne, (uzależnienia (choroba;(inne, jakie?:
2. PROSIMY OPISAĆ TĘ SYTUACJĘ

3. JAKIEGO RODZAJU POMOCY PAN/I OCZEKUJE?

(towarzystwo; (wsparcie; (zagospodarowanie czasu wolnego; (rozwijanie zainteresowań; (pomoc w nauce; (pomoc w życiu codziennym; (motywowanie do aktywności; (załatwianie spraw urzędowych/administracyjnych; (opieka; (pielęgnacja; (terapia; (rehabilitacja; (wyjazdy: rekreacyjne, rehabilitacyjne, zielona szkoła; (inne:
4. PROSZĘ OPISAĆ NA CZYM POLEGAĆ MA POMOC:

5. CHARAKTER OCZEKIWANEJ POMOCY:

(stały (systematyczny); (akcyjny; ( okresowy w jakim czasie?:
6. W JAKIM CZASIE POTRZEBNA JEST POMOC? (do uzgodnienia

uwagi:

7. JAKIE MA PANI OCZEKIWANIA W STOSUNKU DO WOLONTARIUSZA? ( bez znaczenia
( wiek, jaki?
( płeć:	(kobieta, (mężczyzna

( inne, jakie?

8. CZY PRZEWIDUJE PAN/I FORMY WSPARCIA DLA WOLONTARIUSZA?
( NIE, (TAK, jakie?:

(miła atmosfera; (poczęstunek; (życzenia okolicznościowe (spotkania okazjonalne;

(wspólne inicjatywy; (zwrot kosztów podróży; (inne, jakie?

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz 883) wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych w ramach działalności prowadzonej przez Centrum Wolontariatu.

Szczecin dn. ...................................................

.....................................................................

podpis osoby składającej ofertę

1) Imię ……………………………………… Nazwisko…………………………

poly

2006-05-16

Paweł

as